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edward
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Posted -
2005/3/24 下午 06:59:39
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在討論一些如「預定」這些奧秘的問題時，讓我們亦考慮一些（在生活層面上）較為「切身」的問題。
近日關於Madam Terri Schiavo的餵食問題，在美國引起了軒然大波。她本人患上了不能復元的神經系統問題，而長期（「persistent」）過著稱為「植物狀態」（vegetative state）的生活。
於是就有人認為：對於處於自身不能吞嚥的持續昏迷狀態者，我們沒有責任給予「額外」的維生條件。當中包括胃管（nasogastric tube / gastrostomy tube）喂食。
教會則在最近數月，對此持反對立場。大家對此有何看法？
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Jedi
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2005/3/26 上午 11:46:35
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Zenit News :
In statements on Vatican Radio, Cardinal Renato Martino, president of the Pontifical Council for Justice and Peace, said: "If Mr. Schiavo succeeds legally in causing the death of his wife, this not only would be tragic in itself, but would be a grave step toward the legal approval of euthanasia in the United States."
He added: "I would like to remind everyone in this connection, about all that the Holy Father has said in past days to the Pontifical Academy for Life, confirming that the quality of life is not interpreted as economic success, beauty and physical pleasure, but consists in the supreme dignity of the creature made in the image and likeness of God.
"No one can be the arbiter of life except God himself."
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edward
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Posted -
2005/3/26 下午 01:33:26
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Jedi兄：
有如歸一兄所言，大家對speculative theology談得那麼起勁，但對現世的種種問題，似乎不怎麼關心。
講真，小弟每天返醫院，所見到的病人，不少都處於Madam Schiavo的情況。若給他們拔去支援營養（醫院有意無意地把這過程稱為「喂飼」）的喉管，則小弟的工作負擔與政府的護老開支，當可倍減也。
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edward
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Posted -
2005/3/26 下午 01:47:24
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對教會立場有興趣者，可參閱以下的連結：
Address of John Paul II to the Participants in the International Congress on "Life-sustaining Treatments and Vegetative State: Scientific Advances and Ethical Dilemas"
Basil Cole, O.P.: Why So Long To Make A Decision
而有關另類意見，則可參考：
John Berkman: "Medically Assisted Nutrition And Hydration In Medicine And Moral Theology: A Contextualization of Its Past And A Direction For Its Future" The Thomist 68 (2004): 69-104
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simon
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Posted -
2005/3/27 上午 01:12:04
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我想，對於不能自決的人，哪些維生工具是合適，哪些是過度，很難有清晰的界線。
舉另一個例子，一個患有末期腎病正在洗肚的人，若因中風而處於永久的不能自決狀態（甚至半昏迷狀態），旁人（包括醫護人員）應否為他長期繼續洗肚呢？
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simon
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Posted -
2005/3/27 下午 08:45:53
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更複雜的考慮是加上「公營醫療資源有限」這個因素。
我們不能否認，公營醫療資源是有限的，無論是在香港還是先進國家或落後地區。
同一筆錢，我們該用在維持一個長期半昏迷而康復機會渺茫的病人身上，還是用來買疫苗給一萬人注射，又或拯救五十個心臟病發作的人呢？
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Cecil
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Posted -
2005/3/28 下午 02:45:56
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MURDER, MURDER, NOTHING ELSE.
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simon
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2005/3/28 下午 05:36:08
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cecil，
情況一：一個末期癌症病人正以呼吸機（ventilator）維生，若停止使用呼吸機而讓他死亡，算不算 murder？
情況二：對於一個末期癌症病人，當他出現呼吸困難時，醫生可以用呼吸機來維持他的生命，但醫生選擇不用，又算不算 murder？
若情況二算 murder，當醫生的 edward 就很有機會犯你說的 murder 了。據我所知，這種事情在醫院每天都有發生。
細心想，情況一和情況二，本質上是相同的。
醫學倫理如果是清晰和容易界定，就不會有那麼多討論了。
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edward
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Posted -
2005/3/30 上午 07:46:38
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西滿兄都答得幾好。
小弟以為，醫療行為，計有兩大目的。首要目標是要扭轉疾病使身體衰亡的過程；次要目標是在可扭轉的空間變得狹小時，盡量減少這個過程中的痛苦。
生老病死，為正常人生之必然。所謂「扭轉空間變得狹小」，亦是一個正常的過程。就以吸煙者的慢性阻塞性肺病為例，疾病的初期，往往只需要及早戒煙，及偶爾病發時，採取相應的措施使收窄的氣管再次舒張。但當病人的肺功能不斷退化而令到所用的藥物劑量和種類不斷增加、入院次數變得頻密、個人的活動量減少至長期臥病在床時，往往表示著疾病的發展逐漸趨向「末期」──不論人「投入」多少治療的手段，但「效果」不佳。
當然，隨著科技的不斷進步，即使在疾病「末期」階段的病人，亦有不同類型和程度的「支援」來維持（或更好說是「替代」）身體的各種功能。例如：對心臟嚴重老化而引致的嚴重心律失常，我們有「心動起博器」；對嚴重慢性肺病者，我們有「氣壓機」來「協助」患者呼吸；末期腎病則有「洗肚」和「洗血」來排清血液中的毒素；對不能吞嚥者，則有「胃喉」、「胃管」甚至靜脈輸入營養素等。這些支援措施的使用，需要著不同人士和資源上的配合。是否有任何客觀的準則可供考慮？
人在面對這些問題時，如何可以釐清對自己和近人的責任？
「維持一個長期半昏迷而康復機會渺茫的病人」、「買疫苗給一萬人注射」，與「拯救五十個心臟病發作的人」，三者所用的金錢，似乎很難可以用「同一筆錢」來形容。
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simon
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Posted -
2005/3/30 下午 03:47:45
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Edward,
有史以來，你第一次這樣讚我：「西滿兄都答得幾好。」
謝謝。
「同一筆錢」是一個廣義的說法。公營醫療資源，基本上是同一筆錢。怎樣運用，是決策者的考慮。
比如當一個護士在照料半昏迷病人時，她就少了時間去照顧另一個患心臟病的人。這也是「同一筆錢」的另一層面意思。
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edward
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Posted -
2005/3/30 下午 08:09:37
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西滿兄嘗試在「末期癌病與呼吸機」的例子中，說明「一些預期效果不理想的治療方法，應用在一些末期病症的病人身上，並不恰當」的道理。
「純粹延長生命的治療措施」，本身是否有意義或倫理上值得稱許的行為？
教會似乎是很原則性地，給予一個「肯定」（affirmative）的答案。
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simon
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2005/3/30 下午 10:44:14
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有心的醫者，必須問：
「我究竟是延長生命，還是延長死亡？」
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edward
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2005/3/31 上午 01:19:34
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西滿兄：
由胎兒生命形成的一刻開始，就踏入了步向死亡的過程。從廣義的角度來說，人生存（living）的時候，就是正在死亡（dying）。
能否有更清楚的表達？
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Jedi
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2005/3/31 上午 01:28:14
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記得倫理教授曾說過教會在眾多醫療倫理的課題中，安樂死算是較為處理得最好的了。在Schiavo的個案中，大家不妨把教會的立場試試應用，看看還有那些不完善的地方？
教會以為安樂死「是指為了消除一切痛苦而有所作為(commission)或有所不為(omission)，這些作為或不為的本身都會導致死亡，或因有意圖執行而導致死亡。因此安樂死的發生是在於意向和所運用的方法。」
1.就運用的方法而言，有所為(active_euthanasia)是指主動地令人死亡，有所不為(passive_euthanasia)是消極的安樂死。Schiavo case的除去胃管是有所不為的消極安樂死，所以教會反對。
2.此外，教會所反對的消極安樂死是指停止使用尋常的方法維持病人的生命。Schiavo case的胃管在美國先進發達國家，應該算是尋常的維生方法吧！身為醫生的Edward能否補充？教會反對除去胃管的尋常的維生方法。
3.教會表明從沒有堅持維持病人的生命，放棄不尋常的維生方法(教會不應為這是安樂死)而讓人自然死亡，是可以接受的。所以是否安樂死也看放棄的維生方法是尋常或是不尋常：尋常：很大的機會痊癒，花費不鉅，不會令病人有太大的痛苦；不尋常：成功機會低，費用極高，痛苦甚大。Schiavo case是尋常或是不尋常，實在難說：痊癒機會低(不尋常)；在費用(保險)上應不是問題(尋常)；病人是否痛苦(Edward能否補充？)尋常或是不尋常的實際分野因應時代的改變而不同，是否昂貴亦是因人而異，什麼手術是尋常亦因病而異。
還有一些對為醫者的指引：
4.醫生要判斷在儀器和人力的投資上是否和預期的結果相稱；病人痛苦與得到的益處相稱，Edward能否在Schiavo case中補充？
5.只用普通方法來治療是可以的。不得強迫別人採用已經使用但有危險或負擔過重醫療法，胃管在Schiavo case是普通方法，又是已經採用而沒有危險，和不致於負擔過重的醫療法？
6.如無法避免死亡可依據良心，拒絕採用希望極小而又麻煩的方法來延長生命，Schiavo case痊癒希望極小但卻非麻煩的方法？Edward,插胃管麻煩嗎？
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simon
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Posted -
2005/3/31 上午 11:31:04
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edward，
何謂prolong dying（延長死亡）？典型例子是末期癌病人心跳停頓，醫生還去搶救，然後成功令心跳恢復，並接駁呼吸機。
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simon
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Posted -
2005/3/31 上午 11:37:03
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jedi，
你說的原則，我是知道的。
我說醫學倫理不容易界定，正是何謂「尋常」？何謂「痛苦程度」？
對於一個半昏迷而康復機會很低的人，用胃喉進食是尋常嗎？經大靜脈吸收營養呢（total parenteral nutrition）？呼吸機尋常嗎？洗肚或洗血呢？
當然，我是說「醫學倫理不容易界定」，並不是說「完全不可界定」。但我們是要明白，有一些情況，並不是可令所有人達至共識的。當這個情況出現時，誰有權下決定？法庭還是教宗？
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edward
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Posted -
2005/3/31 下午 06:19:41
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POPE GETS FEEDING TUBE
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simon
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2005/3/31 下午 10:42:51
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教宗插胃口，大概是他自願的，因些沒有甚麼倫理問題。
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jedi
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2005/4/1 上午 12:14:40
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Schiavo died!
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Grange
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Posted -
2005/4/2 上午 12:18:38
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So is tube feeding "ordinary"? say in HK. How difficult is the implementation? Does it require a great deal of resource to "keep" a patient ALIVE?
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simon
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2005/4/2 上午 01:24:58
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Dear Grange,
Putting in a feeding tube through the nose is not a difficult procedure. As far as I know, it can be done by a nurse, sometimes a student nurse.
However, taking care of an unconscious patient involves many other supports. It costs a lot to keep an unconscious patient alive for long term.
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edward
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Posted -
2005/4/2 下午 04:44:54
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西滿兄：
你說：教宗插胃口〔管〕，大概是它自願的，因此不存在倫理問題。
英美的醫護界，近年越來越認為胃管是「人工喂食」（artificial feeding），性質上歸類為醫療行為（medical act），因此，有些人認為若病人本身患有不能復原的疾病兼不能進食，則給他們插胃管的行為，是不需要，或技術上稱為「medically not indicated」的。
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edward
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2005/4/2 下午 04:51:35
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一般的「私營護養院」中，不乏這類病人。他們也許是我們社會中，最被忽略和「最殘最謝」的一群人。
要照顧他們的一個月的費用是多少？問個「價」就可以了。
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Grange
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Posted -
2005/4/2 下午 07:24:26
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Sorry guys. I still dont get it....若病人本身患有不能復原的疾病兼不能進食，則給他們插胃管的行為，是不需要...so patients who cannot 進食 can only die?
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simon
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2005/4/3 上午 12:45:14
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Dear Grange,
Let me quote an example.
A patient has terminal cancer. He is so ill that he cannot eat. It is acceptable not to put a feeding tube through the nose to feed him. Many doctors and patients think that in this situation, a feeding tube may prolong the suffering instead of helping the patient.
However, this is not an absolute rule. If the patient concerned is fully conscious and has a strong desire to live longer, the doctor will discuss with the patient. If the patient wants the feeding tube, I suppose the doctor will put in the tube.
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